التهاب الشبكية الصباغي

التهاب الشبكية الصباغي (RP) هو عبارة عن اضطراب وراثي  يحدث للعين ويتسبب في فقدان الرؤية. ومن ضمن أعراضه وجود مشكلة في الرؤية ليلاً وقلة رؤية محيطية (الرؤية الجانبية).[1] وبشكلٍ عام، تبدأ الأعراض في الظهور بصورة تدريجية.[2] وكلما ازدادت الرؤية المحيطية سوءاً، يرى الأشخاص رؤية نفقية[1] ولكن الإصابة العمى التام غير شائعة.[2]

الرؤية العادية. Courtesy NIH National Eye Institute
نفس اتجاه النظر مع رؤية النفق بسبب التهاب الشبكية الصباغي. اللون الأسود المحيط بالصورة المركزية لا يشير إلى الظلام، بل إلى الافتقار إلى المعلومات البصرية المتصورة.
Retinitis pigmentosa
Fundus of patient with retinitis pigmentosa, mid stage (Bone spicule-shaped pigment deposits are present in the mid periphery along with retinal atrophy, while the macula is preserved although with a peripheral ring of depigmentation. Retinal vessels are attenuated.) From a review by Christian Hamel, 2006.
Fundus of patient with retinitis pigmentosa, mid stage (Bone spicule-shaped pigment deposits are present in the mid periphery along with retinal atrophy, while the macula is preserved although with a peripheral ring of depigmentation. Retinal vessels are attenuated.) From a review by Christian Hamel, 2006.
معلومات عامة
الاختصاص طب العيون  

ففي تطور أعراض التهاب الشبكية الصباغي، يسبق العمى الليلي عموما برؤية نفق قبل سنوات من الإصابة أو حتى عقود. كثير من الناس المصابين بالتهاب الشبكية الصباغي لا يصبحون أكفاء حتى عمر 40 أو 50 ويحتفظون ببعض القدرة على البصر طيلة حياتهم.[3] آخرون يصابون بالعمى تماما من جراء الإصابة بالتهاب الشبكية الصباغي، يحدث هذا في بعض الحالات مثل الإصابة في وقت مبكر مثل مرحلة الطفولة. أما التقدم في اعراض الإصابة بمرض التهاب الشبكية الصباغي مختلف في كل حالة.

RP هو نوع من اعتلال الشبكية التقدمي، وهو مجموعة من الاضطرابات غير الطبيعية الموروثة في المستقبلات الضوئية (الخلايا العصوية والخلايا المخروطية) أو ظهارة صباغ الشبكية (RPE) في شبكية العين، تؤدي هذه الاضطرابات إلى فقدان البصر التدريجي. أولا يختبر الأفراد المتضررين عيوب التكيف مع الظلام أو العشى الليلي (العمى الليلي)، يليه الحد من المجال البصري المحيطي (المعروف باسم رؤية النفق) وأحيانا فقدان الرؤية المركزية في مراحل متأخرة من المرض.

أعراضه

المصاب بمرض التهاب الشبكية الصباغي قد يشعر بأحد الأعراض التالية:

  • ضعف الرؤية الليلية.
  • اعتلال المجال البصري المحيطي (رؤية النفق).
  • النفور من وهج الضوء.
  • بطء تكيف الرؤية عند اختلاف البيئة المحيطة من ظلام إلى نور، والعكس صحيح.
  • عدم وضوح الرؤية.
  • صعوبة في التفريق بين تباين الألوان.
  • التعب والإرهاق.

العلامات

التبقيع في ظهارة صباغ الشبكية مع تصبغ الشوكة العظمية السوداء هو مؤشر عادة (أو اصم) على التهاب الشبكية الصباغي. السمات العينية الأخرى تتضمن امتقاع اللون الشمعي في رأس العصب البصري وهزال (ترقيق) الأوعية في شبكية العين والاعتلال البقعي السيلوفاني والوذمة البقعية الكيسية والساد (الماء الأبيض) تحت المحفظة الخلفية.

التشخيص

التشخيص بمرض التهاب الشبكية الصباغي يستند على توثيق الفقدان التدريجي في وظيفة الخلايا المستقبلة للضوء عن طريق تخطيط كهربية الشبكية (ERG) والاختبار البصري الميداني.

ويتم تحديد النمط لميراث RP عبر تاريخ الأسرة. ومن المعروف ان ما لا يقل عن 35 مورثة مختلفة أو موضعية مسؤولة عن التسبب في "RP غير المتلازم" (RP هذا ليس نتيجة لمرض آخر أو جزءا من متلازمة أوسع).

اختبار الحمض النووي(الدنا) متاح بصفة سريرية:

  • RLBP1 (صبغي جسمي متنح، بوثنيا نوع من RP)
  • RP1 (صبغي جسمي سائد Rp1)
  • RHO (صبغي جسمي سائد RP4)
  • RDS (صبغي جسمي سائد RP7)
  • PRPF8 (صبغي جسمي سائد RP13)
  • PRPF3 (صبغي جسمي سائد RP18)
  • CRB1 (صبغي جسمي متنح RP12)
  • ABCA4 (صبغي جسمي متنح RP19)
  • RPE65 (صبغي جسمي متنح RP20)

لجميع المورثات الأخرى فإن الاختبارات الوراثية الجزيئية متوفرة كقاعدة للبحث فقط.

يمكن توريث التهاب الشبكية الصباغي بطريقة الصبغي الجسمي السائد أو الصبغي الجسمي المتنح أو مرتبط بالجنس. ويمكن لالتهاب الشبكية الصباغي المرتبط بالجنس أن يكون إما متنحيا، مما يؤثر بشكل أساسي على الذكور فقط، أو سائدا، مما يؤثر على كل من الذكور والإناث، على الرغم من أن الذكور يكونون عادة أكثر المتضررين بشكل معتدل. وتم أيضا وصف بعض الأشكال الثنائية الجينية (يسيطر عليها اثنين من الجينات) والمتقدرة (الميتوكوندريا).

الاستشارة الوراثية تعتمد على التشخيص الدقيق وتحديد نمط الوراثة في كل أسرة ونتائج الاختبارات الوراثية الجزيئي.

الجمعيات

يشاهد التهاب الشبكية الصباغي في مجموعة متنوعة من الأمراض، وبالتالي فإن الفارق من هذا العلامة وحدها واسع النطاق.

  • RP مجتمعا مع الصمم (خلقي أو تقدمي) يسمى متلازمة آشر.
  • RP مجتمعا مع الشلل العيني وعسر البلع والترنح وتشوهات التوصيل القلبية، تشاهد كلها في الاضطرابات الميتوكوندرية في الدنا متلازمة كيرنز- ساير (ويعرف أيضا باسم الاعتلال العضلي بالألياف الحمراء غير المترابطة)
  • RP مجتمعا مع الإعاقة والاعتلال العصبي المحيطي وشواكي (ارتفاع) كرات الدم الحمراء والترنح والإسهال الدهني ويشاهد غياب البروتينات الشحمية منخفضة الكثافة (VLDL) في متلازمة باسن كورنزفايغ.

شروط أخرى تشمل الزهري وداء المقوسات (إي ميديسين "التهاب الشبكية الصباغي") ومرض ريفسوم.

علم الوراثة

التهاب الشبكية الصباغي (RP) هو واحد من الأشكال الأكثر شيوعا من أمراض تنكس الشبكية الموروثة.[4] يتسم هذا الاضطراب بالفقدان التدريجي للخلايا المستقبلة للضوء، وربما يؤدي في النهاية إلى العمى.[5]

وهناك مورثات متعددة، عندما تحور، يمكن أن تسبب النمط الظاهري التهاب الشبكية الصباغي.[6] في عام 1989، تم تحديد طفرة الجين لرودوبسين، وهو الصباغ الذي يلعب دورا أساسيا في تعاقب التنبيغ البصري الذي يخول الرؤية في ظروف الإضاءة الخافتة، منذ ذلك الحين، تم العثور على أكثر من 100 طفرة في هذا الجين، وتمثل هذه الطفرات 15 ٪ من جميع أنواع اعتلال الشبكية. معظم هذه الطفرات هي طفرات مغلوطة وتورث في الغالب على نحو سائد.

يشتمل على الأنواع :

OMIM (الوراثة المندلية في الإنسان عبر الانترنت) المورثة النوع
180100 RP1 التهاب الشبكية الصباغي-1
312600 RP2 التهاب الشبكية الصباغي-2
300029 RPGR التهاب الشبكية الصباغي-3
608133 PRPH2 التهاب الشبكية الصباغي-7
180104 RP9 التهاب الشبكية الصباغي-9
180105 IMPDH1 التهاب الشبكية الصباغي-10
600138 PRPF31 التهاب الشبكية الصباغي-11
600105 CRB1 التهاب الشبكية الصباغي-12, صبغي جسمي متنح
600059 PRPF8 التهاب الشبكية الصباغي-13
600132 TULP1 التهاب الشبكية الصباغي-14
600852 CA4 التهاب الشبكية الصباغي-17
601414 HPRP3 التهاب الشبكية الصباغي-18
601718 ABCA4 التهاب الشبكية الصباغي-19
602772 EYS التهاب الشبكية الصباغي-25
608380 CERKL التهاب الشبكية الصباغي-26
607921 FSCN2 التهاب الشبكية الصباغي-30
609923 TOPORS التهاب الشبكية الصباغي-31
610359 SNRNP200 التهاب الشبكية الصباغي 33
610282 SEMA4A التهاب الشبكية الصباغي-35
610599 PRCD التهاب الشبكية الصباغي-36
611131 NR2E3 التهاب الشبكية الصباغي-37
268000 MERTK التهاب الشبكية الصباغي-38
268000 USH2A التهاب الشبكية الصباغي-39
612095 PROM1 التهاب الشبكية الصباغي-41
612943 KLHL7 التهاب الشبكية الصباغي-42
268000 CNGB1 التهاب الشبكية الصباغي-45
613194 BEST1 التهاب الشبكية الصباغي-50
613464 TTC8 التهاب الشبكية الصباغي 51
613428 C2orf71 التهاب الشبكية الصباغي 54
613575 ARL6 التهاب الشبكية الصباغي 55
613617 ZNF513 التهاب الشبكية الصباغي 58
613194 BEST1 التهاب الشبكية الصباغي، اتحاد مركزي
608133 PRPH2 التهاب الشبكية الصباغي، ثنائي جيني
613341 LRAT التهاب الشبكية الصباغي، يافع
268000 SPATA7 التهاب الشبكية الصباغي، يافع، صبغي جسمي متنح
268000 CRX التهاب الشبكية الصباغي، تأخر-ظهور السائد
300455 RPGR التهاب الشبكية الصباغي، مرتبط بالجنس، والتهاب الجيوب الأنفية التنفسية، مع أو بدون صمم

الجين رودوبسين يرمز للبروتين الرئيسي في الشرائح الخارجية المستقبلة للضوء. وتظهر الدراسات أن الطفرات في هذا الجين مسؤولة عن حوالي 25 ٪ من الأشكال الصبغية الجسمية السائدة لالتهاب الشبكية الصباغي.[4][7]

وتعرف الطفرات في أربعة عوامل ربط ما قبل المرنا لتسبب التهاب الشبكية الصباغي السائد. وهي PRPF3 وPRPF8 وPRPF31 وRP9. يتم التعبير عن هذه العوامل بتواجدها المطلق وما يزال اجحية انه لماذا التشوه في العامل الموجود في كل مكان يسبب المرض فقط في شبكية العين.

ما يصل إلى 150 طفرة ذكرت حتى الآن في جين اوبسين المرتبط بالتهاب الشبكية الصباغي منذ طفرة Pro23His موجودة في المجال الداخلي القرصي من البروتين وأفادت بذلك التقارير الأولى في عام 1990. تم العثور على هذه الطفرات في جميع أنحاء جينات اوبسين وتوزع على ثلاثة مجالات من البروتين (الداخلي القرصي وعبر الغشاء والمجالات الهيولية). أحد الأسباب الرئيسية الكيميائية الحيوية المسببة ل RP في حالة طفرات رودوبسن هو طي البروتين، وكما تم أيضا ربط مرافقي الجزيئي بالتهاب الشبكية الصباغي.[8] وقد تبين أن طفرة كودون 23 في جين رودوبسن والتي يتم فيها تغيير البرولين للهيستيدين تمثل أكبر جزء من طفرات رودوبسن في الولايات المتحدة. وذكرت دراسات أخرى عدة الطفرات الأخرى التي ترتبط أيضا مع المرض. وتشمل هذه الطفرات Thr58Argو Pro347Leuو Pro347Ser، فضلا عن حذف إيل - 255.[7][9][10][11][12] وفي عام 2000، أفادت التقارير طفرة نادرة في كودون 23 تسبب التهاب الشبكية الصباغي السائد والتي يتغير فيها البرولين لألانين. ومع ذلك، أظهرت هذه الدراسة أن اعتلال الشبكية المرتبط بهذه الطفرة كان معتدلا على نحو مميز في المظهر والسلوك. وعلاوة على ذلك، كان هناك قدر أكبر من المحافظة على سعة تخطيط كهربية الشبكية أكثر من الطفرة Pro23His الأكثر انتشارا.[13]

العلاج

على الرغم من أن هذه حالة مستعصية الا انه من الممكن تخفيض تقدم المرض من قبل الاستهلاك اليومي ل 15000 وحدة دولية (أي ما يعادل 4,5 ملغ) من فيتامين (أ) بالميتات.[14] وأظهرت الدراسات الحديثة أن فيتامين (أ) التكميلي المناسب يستطيع إرجاء العمى بنسبة تصل إلى 10 أعوام (عن طريق الحد من فقدان البصر بنسبة 10 ٪ سنويا لتصل إلى 8,3 ٪ سنويا) [15]

أبحاث على العلاجات الممكنة

قد تنطوي العلاجات المستقبلية على عمليات زراعة شبكية العين وزرع شبكية اصطناعية و[16] العلاج الجيني والخلايا الجذعية والمكملات الغذائية و/ أو علاجات العقاقير.

2006: الخلايا الجذعية: الباحثون في المملكة المتحدة يجرون ابحاثا على الفئران، وزرع الخلايا الجذعية للفأر الذي وصل لمرحلة متقدمة من تطور المرض وحالته مبرمجة مسبقا لتتطور إلى الخلايا المستقبلة للضوء، في الفئران التي نجمت الحالة بها وراثيا لمحاكاة الظروف البشرية من التهاب الشبكية الصباغي و- تحلل الشبكية المرتبط بالسن. هذه المستقبلات الضوئية المتقدمة تتطور وتشكل الروابط العصبية اللازمة للخلايا العصبية لشبكية عين الحيوان، وهي خطوة رئيسية في مجال ترميم البصر. سابقا كان يعتقد أن الشبكية الناضجة ليس لديها القدرة على التجدد. هذه البحوث قد تؤدي في المستقبل إلى استخدام عمليات الزراعة في البشر للتخفيف من العمى.[17]

وقد حدد العلماء في معهد العلوم الأحيائية في أوساكا بروتينا يدعى بيكاشورين، الذي يعتقدون أنه قد يؤدي إلى علاج التهاب الشبكية الصباغي:[18][19] 2008.

2010: يبدو أن العلاج الجيني في الفئران اتى بنتيجة.[20]

2010: آر تكنولوجيا أوينو (المؤسسة اليابانية لصناعة الطب) انجزت المرحلة الثانية من الدراسة السريرية على حلول البصريات يو اف - 021 (اسم المنتج اوكوسيفا (الخرائط المواضيعيه)) في مرض التهاب الشبكية الصباغي

الأشخاص البارزون في مرض التهاب الشبكية الصباغي
  • سو أرنولد صحافية الانجلو البورمية ومقرها المملكة المتحدة
  • وليام بيرد من فرقة الميتال النيوزيلندية Mëat
  • ويلي براون الرئيس السابق لبلدية سان فرانسيسكو
  • فيفيان فوريست المتزلجة الكندية في جبال الألب في أولمبياد المعاقين
  • جوردون غاند مالك فريق رياضي أميركي
  • شينا لينجار إدارية جورو (معلم)
  • جيم كينفيل روائي الأميركي ومترجم ذاتي (كاتب سيرته بنفسه) وصحافي
  • عمار لطيف رجل اعمال اسكتلندي وممثل تلفزيوني ومخرج ومحاضر لتحفيز الجماهير
  • اسحق ليدسكي ممثل طفل سابقا وأول أعمى موظف في المحكمة العليا للولايات المتحدة
  • توني ساري صانع افلام
  • وودي شو موسيقار الجاز الاميركي
  • اماندا سوفورد عارضة أمريكية ومتسابقة في برنامج تلفزيون الواقع "أفضل عارضة أمريكية مقبلة"
  • جون توتليبين راسم صور أميركي
  • ريجو توفار مغني مكسيكي وملحن وكاتب اغاني
  • ميلدريد ويزنفيلد منشيء مؤسسة البحوث "النضال من أجل البصر" في عام 1946.
  • جون ويلنر ممثل [21]
  • ستيف واين مطور كازينوهات في لاس فيغاس [22]
  • ريتشارد بيرنشتاين محامي ورياضي السباق الثلاثي ومدافع عن حقوق المعاقين بصريا
  • بيت ايكرت مصور
  • احمدعطية الجامعي والناشر لعدة ابحاث

مراجع
  1. Guthrie, G; Davies, R M; Fleming, C K; Browning, A C (2014-01-17). "YouTube as a source of information about retinitis pigmentosa". Eye. 28 (4): 499–500. doi:10.1038/eye.2013.312. ISSN 0950-222X. مؤرشف من الأصل في 11 ديسمبر 2019. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  2. Raoof-Daneshvar, Duna; Shtein, Roni M (2013). "Femtosecond Lasers in Ophthalmology". US Ophthalmic Review. 06 (01): 38. doi:10.17925/usor.2013.06.01.38. ISSN 1756-1752. مؤرشف من الأصل في 11 ديسمبر 2019. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  3. Koenekoop, R.K. (2003). Novel RPGR mutations with distinct retinitis pigmentosa phenotypes in French-Canadian families. American journal of ophthalmology 136(4), pp. 678-68
  4. Hartong DT, Berson EL, Dryja TP (2006). "Retinitis pigmentosa". Lancet. 368 (9549): 1795–809. doi:10.1016/S0140-6736(06)69740-7. PMID 17113430. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
  5. Farrar GJ, Kenna PF, Humphries P (2002). "On the genetics of retinitis pigmentosa and on mutation-independent approaches to therapeutic intervention". EMBO J. 21 (5): 857–64. doi:10.1093/emboj/21.5.857. PMC 125887. PMID 11867514. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
  6. الوراثة المندلية البشرية عبر الإنترنت (OMIM) RETINITIS PIGMENTOSA; RP -268000
  7. Berson EL, Rosner B, Sandberg MA, Dryja TP (1991). "Ocular findings in patients with autosomal dominant retinitis pigmentosa and a rhodopsin gene defect (Pro-23-His)". Arch. Ophthalmol. 109 (1): 92–101. PMID 1987956. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
  8. Senin II, Bosch L, Ramon E; et al. (2006). "Ca2+/recoverin dependent regulation of phosphorylation of the rhodopsin mutant R135L associated with retinitis pigmentosa". Biochem. Biophys. Res. Commun. 349 (1): 345–52. doi:10.1016/j.bbrc.2006.08.048. PMID 16934219. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة); Explicit use of et al. in: |مؤلف= (مساعدة)صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
  9. Dryja TP, McGee TL, Reichel E; et al. (1990). "A point mutation of the rhodopsin gene in one form of retinitis pigmentosa". Nature. 343 (6256): 364–6. doi:10.1038/343364a0. PMID 2137202. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة); Explicit use of et al. in: |مؤلف= (مساعدة)صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
  10. Dryja TP, McGee TL, Hahn LB; et al. (1990). "Mutations within the rhodopsin gene in patients with autosomal dominant retinitis pigmentosa". N. Engl. J. Med. 323 (19): 1302–7. doi:10.1056/NEJM199011083231903. PMID 2215617. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة); Explicit use of et al. in: |مؤلف= (مساعدة)صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
  11. Berson EL, Rosner B, Sandberg MA, Weigel-DiFranco C, Dryja TP (1991). "Ocular findings in patients with autosomal dominant retinitis pigmentosa and rhodopsin, proline-347-leucine". Am. J. Ophthalmol. 111 (5): 614–23. PMID 2021172. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
  12. Inglehearn CF, Bashir R, Lester DH, Jay M, Bird AC, Bhattacharya SS (1991). "A 3-bp deletion in the rhodopsin gene in a family with autosomal dominant retinitis pigmentosa". Am. J. Hum. Genet. 48 (1): 26–30. PMC 1682750. PMID 1985460. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
  13. Oh KT, Weleber RG, Lotery A, Oh DM, Billingslea AM, Stone EM (2000). "Description of a new mutation in rhodopsin, Pro23Ala, and comparison with electroretinographic and clinical characteristics of the Pro23His mutation". Arch. Ophthalmol. 118 (9): 1269–76. PMID 10980774. مؤرشف من الأصل في 16 فبراير 2020. اطلع عليه بتاريخ أكتوبر 2020. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة); تحقق من التاريخ في: |تاريخ الوصول= (مساعدة)صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
  14. Berson EL, Rosner B, Sandberg MA; et al. (1993). "A randomized trial of vitamin A and vitamin E supplementation for retinitis pigmentosa". Arch. Ophthalmol. 111 (6): 761–72. PMID 8512476. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة); Explicit use of et al. in: |مؤلف= (مساعدة)صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
  15. Berson EL (2007). "Long-term visual prognoses in patients with retinitis pigmentosa: the Ludwig von Sallmann lecture". Exp. Eye Res. 85 (1): 7–14. doi:10.1016/j.exer.2007.03.001. PMC 2892386. PMID 17531222. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  16. "Ophthalmologists Implant Five Patients with Artificial Silicon Retina Microchip To Treat Vision Loss from Retinitis Pigmentosa" (Press release). Rush University Medical Center. 2005-01-31. مؤرشف من الأصل في 07 يوليو 2012. اطلع عليه بتاريخ 16 يونيو 2007. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  17. MacLaren, RE (2006-11-09). "Retinal repair by transplantation of photoreceptor precursors". نيتشر (مجلة). 444 (7116): 203–7. doi:10.1038/nature05161. PMID 17093405. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  18. Sato S, Omori Y, Katoh K; et al. (2008). "Pikachurin, a dystroglycan ligand, is essential for photoreceptor ribbon synapse formation". Nat. Neurosci. 11 (8): 923–931. doi:10.1038/nn.2160. PMID 18641643. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة); Explicit use of et al. in: |مؤلف= (مساعدة)صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
  19. Lightning-Fast Vision Protein Named After Pikachu July 24, 2008 نسخة محفوظة 11 يوليو 2017 على موقع واي باك مشين.
  20. "Genetic Reactivation of Cone Photoreceptors Restores Visual Responses in Retinitis pigmentosa". مؤرشف من الأصل في 18 أكتوبر 2010. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  21. "CSI Cast: Jon Wellner". سي بي إس. مؤرشف من الأصل في 8 سبتمبر 2010. اطلع عليه بتاريخ October 5, 2010. الوسيط |CitationClass= تم تجاهله (مساعدة)
  22. The $40-Million Elbow - The New Yorker نسخة محفوظة 14 يوليو 2014 على موقع واي باك مشين.

    وصلات خارجية
    إخلاء مسؤولية طبية
    • بوابة طب
    This article is issued from Wikipedia. The text is licensed under Creative Commons - Attribution - Sharealike. Additional terms may apply for the media files.