صدمة نفسية

بسبب عدم القدرة على التنبؤ المسبق بالأحداث الصادمة، فإنه يكاد يكون من المستحيل دراسة الحالات العاطفية والإدراكية والعصبية الحيوية للمتضررين، قبل وبعد الصدمة مباشرة. وبالتالي، فإن الآلية التي تؤدي إلى تشكل اضطرابات ما بعد الصدمة، مجهولة إلى حد كبير. بالإضافة إلى ذلك، هناك دلائل على أن اضطرابات ما بعد الصدمة هي نتيجة لكل من العمليات الفسيولوجية والنفسية والاجتماعية. على الرغم من هذه الصعوبة، تكشف العديد من الدراسات التي اجريت لمصدومين، عن سلسلة من الاضطرابات النفسية والعصبية. كما جرت على أساس نتائج هذه الدراسات محاولات لتطوير نماذج يمكن لها أن تفسر تشَكُل اضطرابات ما بعد الصدمة.

نموذج الذاكرة

عند حدوث الصدمة يحدث إفراز كميات هائلة من هرمونات عصبية تؤدي إلى خلل في عمل الحُصيْن Hippocampus. الحُصيْن في علم التشريح، جزء من الدماغ، بنية حاسمة من أجل اختزان الذاكرة ومن أجل التمثيل الحيزي للبيئة المادية وهو لدى النساء أكبر منه لدى الرجال. الخلل في تشكل الحُصيْن تعطل إلى حد بعيد عملية الإدراك المكاني والزماني للانطباعات الحسية على نطاق واسع. وبهذا فإن الأحاسيس لا تصنف وتخزن حسب فئات وأبواب، ولكن تفهم هذه الأنطباعات الحسية الصوتية والبصرية، والشميّة والحركية على شكل قدر من المعلومات المفككة. لا يتم تغذية الأحاسيس المؤلمة إلى "الذاكرة الصريحة" في الحصين وتخزينها هناك، ولكن إلى منطقة اللوزة الدماغية "الذاكرة الضمنية" وبشكل مجزء. عند إعادة التذكر من هذا المحتويات، فإن الذكريات تكون مجزأة.

نظام الإجهاد الهرموني

نظام الإجهاد النورأدريلياني لدى مرضى الصدمة النفسية اکثر نشاط بالمقارنة مع الأصحاء. وهذا يؤدي إلى أعراض مصاحبة مثل الأرق، وعدم القدرة على التركيز، والإفراط في الإثارة أو العصبية. وتشير بعض الدراسات إلى أن انخفاض هرمون الكورتيزول وإمكانية زيادة حساسية مستقبلات جلايكورتيكود.

بعض من الاضطرابات ما بعد الصدمة النفسية الأكثر شيوعا هي ما يلي:

اضطراب التكيف

يجري تشخيص، رد فعل الإجهاد النفسي الذي يبرز عقب الأحداث التي لا تستوفي التعريف الطبي لحدث الصدمة النفسية، كاضطراب في التكيف. هذه الأحداث تشمل مثلا وفاة أحد الأقارب أو حالة توتر مرافقة للطلاق. اضطراب التكيف يقع بين اضطراب يمكن تفهمه نظرا لصعوبة الحياتية لهذه الأحداث، وبين نزوع للمريض نحو الاكتئاب والمخاوف.

رد فعل الإجهاد الحاد

في هذه الحالة تبرز الأعراض مباشرة بعد الحدث المُجْهد (بكسر الهاء).

اضطراب ما بعد الصدمة

يمكن الحديث عن اضطراب ما بعد الصدمة في حالة إستمرار الأعراض لأكثر من أربعة أسابيع وتحولها إلى أعراض مزمنة. إذا استمرت الأعراض لفترة ثمانية أشهر إضافية، لا يمكن توقع زوال الاضطراب ما بعد الصدمة بشكل عفوي.

اضطراب ما بعد الصدمة المعقد

يسود في المنطقة الأنجلو أمريكية على وجه الخصوص بالارتباط مع حالة تعدد الصدمات النفسية مصطلح اضطراب ما بعد الصدمة المعقد، لأن هذه الصدمات النفسية تتطلب غالبا نهجا علاجيا مختلفا. لم يتكرس هذا المصطلح في البلدان الناطقة بالألمانية.

تغيير دائم في الشخصية بعد تجربة كارثية

ربما تسبب حالة تعدد الصدمات النفسية تغييرات دائمة في أنماط السلوك الفردي والعلاقات الشخصية قد تحتاج إلى أن تصنف على أنها تغييرات دائمة في الشخصية بعد تجربة كارثية.

تزيد الصدمة من خطر التطور إلى كل الأمراض النفسية الأخرى تقريبا. وتشمل هذه:

• اكتئاب جزئي Dysthymie
• الهجاس أو توهم العيا اضطراب جسدي الشكل
• رهاب الإختلاء Agoraphobia
• اضطراب الخوف المعمم Anxiety disorder
• سؤ استخدام الأدوية والعقاقير
• تعاطي النيكوتين
• حالات الانتحار

لا ينظر غالبا إلى الرهاب النوعي، والوسواس القهري واضطرابات الأكل كاضطرابات نفسية ثانوية، ولكن تعتبر الصدمة عامل خطر غير مباشر لتشكيل هذه الاضطرابات النفسية أيضا. كما ينظر إلى حادث الصدمة في حالة اضطراب الشخصية الحدية كعامل هام.

العنف الجنسي يمكن أن يؤدي إلى اضطرابات في المشاعر والرغبة الجنسية (سواء على شكل كبت واحباط أو مبالغة)؛ التعذيب يؤدي لاحقا في كثير من الأحيان إلى حالات الألم مجهولة السبب.

كل مدرسة كبيرة للعلاج النفسي (على سبيل المثال، طرق العلاج السلوكي المعرفي، وطرق العلاج السلوكي للتحليل النفساني) لها نهجها الخاص لعلاج اضطرابات الصدمة. كما انه وبناء على فرضيات قائمة على نتائج دراسات علم النفس العصابی، التي تميز الأناس المصدومين عن أشكال الاضطرابات النفسية الأخرى بآليات نفسانية مختلفة، تم تطوير أساليب جديدة أخرى لعلاج الصدمة النفسية تحديدا. رغم ان الادلة غير كافية للأطروحة القائلة، بأن الأناس المصدومين لديهم آليات وفسيولوجية مختلفة كثيرا لاضطراباتهم النفسية عن غيرها من أشكال الاضطرابات النفسية.

الهدف من عملية العلاج النفسي، هو التوصل إلى معالجة منظمة للصدمة أو الصدمات النفسية، وبالتالي حل أعراض الصدمة النفسية أو الحد منها والسيطرة عليها. يمكن أن ينظر إلى الأساليب والمناهج المتعددة الابعاد لأحداث متعددة الأبعاد بانها تكمل بعضها البعض. إذ إن المعلومات العصبية النفسانية الثرية الجديدة المستخلصة تساعد على تكامل هذه المناهج والاساليب المختلفة.

طريقة التحليل النفسي

في التحليل النفسي، تتم محاولة فحص ومعالجة تأثير اللاوعي للصدمات. المقصود بنقل الصدمة في التحليل النفسي هو، أن ينقل لنا المريض دون وعي الأحداث السابقة الخاصة به بمساعدة مقدمي الرعاية إلى المحلل النفساني على شكل التثبت أو التركيز والتكرار. حيث يتم استحضار الصدمة كعُصاب نقل في العلاقة العلاجية ليُتَمَكّن تدريجيا تفتيتها ومعالجتها عن طريق تحليل المقاومة والمغزى. مع ذلك فان استحضار العُصاب في علاج الصدمة ممتنع لأن التعامل المحايد للطبيب المعالج يقوي نزعة لوم الذات عند المعالج أو لأن ذلك يشجع على عودة الذكريات المرهقة لواقع القضية، مما قد يعمل على اعادة حدوث الصدمة. بدلا عن ذلك، هناك حاجة إلى "تفاهم تفاعلي" في العلاقة العلاجية. تتطلب علاقة العمل ان تكون مرنة من قبل المعالج في التنقل بين التقمص، والتنآي أو الابتعاد، بينما ينظر من جهة اخرى إلى الجهة المقابلة للنقل على كونها مساعدة فهم تفاعلية من قبل الطبيب المعالج. كما يجب اخذ احتمال حدوث مطبات خاصة في نقل الأحداث عند علاج الصدمة بنظر الاعتبارا، مثل اختبارات العلاقة اللاواعية كسؤ تصرف محتمل من قبل الطبيب المعالج. كما ان تعاملا كفؤا بين الشخص الناقل والشخص مقابل الناقل بين اشياء اخرى ضروري، لأن الأطباء المعالجين انفسهم يكونون في خطر ان يصابوا بالصدمة بالنيابة. هذا يحصل جراء فيض مباشر من المقاربة الكبيرة في مواد الصدمة ومن خلال التسلل الغير مباشر عبر الجدارالواقي المعرفي عند المسافة البعيدة والتنآي.

طرق الخيال أو التصور

في طرق الخيال أو التصور Imaginative Psychotherapie ^{[الألمانية]} يتم الاستفادة من الطبقات العميقة من النفس من خلال استخدام الصور الذهنية، ومسارات المعالجة الحالمة والتعامل مع الأجزاء والجوانب الداخلية. وبذلك نقترب من مستوى عميق من المعالجة. مثال على طرق الخيال أو التصور هو الخيال الديناميكي النفسي لعلاج الصدمة، وعلاج حالة الانا Ego-State-Therapie.

علاج النهج السلوكي Behaviour therapy

يستخدم العلاج السلوكي لتجاوز آليات الحماية المدربة التي تفرض نفسها في الحياة اليومية، وحلها. من عناصر العلاج السلوكي الرئيسية خاصة ما يسمى بالزناد Trigger، الذي يشكل المحفز الداخلي أو الخارجي للصدمة، والتي تتسبب في سلسلة من ردود افعال غير المرغوب فيها. العلاج السلوكي يحاول تحديد هذه العناصر الواحدة تلو والاخرى على انفراد، التي تتسبب في رد فعل صادم، وفصل رد الفعل عن المحفز، للتوصل وتحقيق التخلص من اعراض الصدمة.

العلاج التشكيلي Gestalt therapy

نهج العلاج التشكيلي Gestalt therapy يتجنب النظر إلى الجسم والعقل والنفس بشكل منفصل. لأن هذه المستويات الثلاثة تؤثر على بعضها البعض بعملية تبادلية لذا يجب اخذهن في العلاج بنظر الاعتبار. علاوة على ذلك، يجب النظر إلى الشخص داخل بيئته الاجتماعية. حدود الاتصال بين الفرد والبيئة تلعب أهمية خاصة، لأن اضطرابات الاتصال مع الذات أو مع العالم الخارجي حسب نظرية العلاج التشكيلي، تنتج عنها القمع والحرمان من الاحتياجات الطبيعية، التي يمكن أن تؤدي إلى إشكاليات في السلوك والتجارب الحياتية. في بعض حالات الصدمة، مثل الاعتداء الجنسي، قد يحدث أن حدود الاتصال لم يعد ليُشعَر بها من قبل الضحية بعد الهجوم وتفشل الطرق التقليدية للعلاج التشكيلي، لأن القوى الذاتية المنتظمة للشخص المعني لا يمكن تفعيلها. لذا يتوجب تعديل العلاج التشكيلي بقدر، لتعطي الشخص المصاب فكرة، إن هناك شيء من قبيل حدود (الاتصال بين الفرد والبيئة) والحاجات الطبيعية. كما يتوجب استخدام تقنيات العلاج التشكيلية مع حذر خاص، لتعزيز قابلية التعبير عن المشاعر، مثل مشاعر الغضب والكراهية والعدوان، بحيث يستطيع الشخص المصاب التعبير عنها في أي وقت وبحيث ان لا يكون لديه ما يدعوه للقلق في طغيان هذه المشاعر عليه. وبالمثل، يمكن أن تبرز مصاعب في تعزيز الإدراك بالذات والجسم، حين يتحول الانتباه إلى إشارات للجسم، بالارتباط مع حدث الصدمة التي تم معايشتها كعار يتوجب اخفائه.

أساليب السرد

كثيرا ما تتولد لدى المصابين بصدمات نفسية رغبة داخلية ملحة لوضع العناصر المفقودة أو المعزولة من الصدمة في سياق قصة، وإضفاء مغزى أو معنى عليه ودمج ذلك في قصة حياتهم الشخصية. تهدف أساليب علاج السرد، أن تتناول هذه القصة التي يمكنها ان تشمل جميع عناصر الصدمة بحيث يخفف المشاعر القوية وردود الفعل الجسدية لدى المصاب. هنالك أدلة تجريبية لابأس بها حاليا على فعالية العلاج بالعرض والسرد في في حالة الصدمة المفردة والصدمات المتعددة. هذه الطريقة للعلاج ينصح بها دوليا من قبيل المعهد الوطني للصحة والنقاهة السريرية المعهد الوطني للصحة وتفوق الرعاية .

حساسية حركة العين وإعادة المعالجة EMDR: Eye Movement Desensitization and Reprocessing

من العناصر الرئيسية لهذا العلاج هو ما يسمى ب "التحفيز الثنائي". يفهم منه التحفيز المكثف لكلا نصفي الدماغ من خلال حركات العين، أو النغمات أو لمس قصير. ويهدف إلى تحرير، ذكريات محظورة أو غير متكاملة كليا، ليزود بها عملية العلاج. لقد تم تطوير هذه الطريقة من قبل فرانسين شاپيرو، التي لاحظت صدفة في أثناء التنزه أنه من خلال الحركات السريعة للعين قد تضائل الخوف وأن الذكريات الصادمة لتشخيص سابق للسرطان قد تغيرت. وهكذا طورت طريقة للمعالجة للتزويد بالذكريات الصادمة بمساعدة التحفيز الثنائي. هكذا يمكن الحصول على صورة متكاملة سريعة وعميقة لمجريات حدث الصدمة عن طريق معلومات معالجة أكثر فعالية.

إستخلاص المعلومات

طريقة استخلاص المعلومات عملية استخلاص المعلومات، هي طريقة مثيرة للجدل، تتم استخدامها للأحداث الجماعية. حيث يتم سرد قصة الحدث في دائرة المصدومين مرة تلو والأخرى من قبلهم لحينما تفتر الإثارة تماما من هذا السرد ويتم الحصول على قدر من تكامل قصة الحدث. انها أقرب إلى فعل الإغاثة عن كونها طريقة للعلاج. هذا النهج يجلب النجاح عند الناس الذين لديهم حاجة للحديث عن قصة الحدث؛ فيما تعمق هذه الطريقة من صدمة الحدث عند آخرين وتزيد من صعوبة العلاج لديهم.

طرق المعالجة البدنية

على سبيل المثال المعانات الجسدية Somatic Experiencing ^{[الإنجليزية]}، نماذج العلاج المتمحورة حول الصدمة ونماذج العلاج المتمحورة بدنيا

العلاجات الإبداعية

مثل العلاج عن طريق الفن علاج بالفن

طرق وأساليب أخرى

على سبيل المثال طرق علم الصدمة النفسية على مدى أجيال متعددة

في حالات اضطراب محددة أو عند شدة أعراض من درجة معينة، يتوجب العلاج الدوائي لإضطرابات ما بعد الصدمة. إذ بالإضافة إلى العلاج النفسي يتم استخدام الدواء. ادوية الأمراض النفسية Psychiatric medication تعمل على توازن عمل الناقلات العصبية في الدماغ، وبالتالي تؤثر ايجابيا على وظائف المخ للمريض. يمكن بعد تحليل الفحوصات السريرية تحديد أي من نظام اجهزة الايعازات للنظام العصبي تستوجب التأثر (بالعقاقير) أكثر ليخفض الأعراض المرتبطة بالصدمة ولتنظم فسيولوجيا التوتر. ولأن أيا من هذه الأدوية لا تعمل على رفع الأسباب، فإنها لا يمكن أن تحل محل علاج الصدمة النفساني، ولكن الأدوية هذه يمكن لها تساعد على الإستعداد للعلاج النفساني وان ترافقها. اختيار الدواء المعين تقوم على ماهية الشكاوى التي يعاني منها الشخص المصدوم أكثر. بل لم يتم التوصل بعد إلى نجاح مماثل للعلاج الدوائي النفساني، كما هو الحال في علاج الفصام. يرى المنتقدون مثل أولريش ساكسه ان عملية وصف الدواء لمرضى الصدمة النفسية عاجزة عن معالجة الأزمات بذاتها فيما لا يمكن من جهة أخرى المجازفة بالنصح بالتوقف عن تناول الدواء بعد التعافي من الأزمة.

مهدئات للأعصاب

المهدئات الموصوفة الأكثر شيوعا تنتمي إلى فئة بنزوديازيبين. وتشمل الأسماء التجارية المعروفة Tranxilium، Alzepram. البنزوديازيپين تعمل على التقليل من الخوف بشكل مؤكد ويمكن أن تخلق شعورا لطيفا من الهدوء والسكينة. كما انها فعالة على وجه الخصوص ضد أعراض الإثارة المفرطة ذات الصلة بالصدمات مثل سرعة الانفعال، والأرق والفزع. وهي ذات تأثير فوري غالبا ولها أعراض جانبية قليلة. الا انه لا يمكن القول بنجاح هذا النوع من الدواء مع مرور الوقت على المعالجة به. إذ تجدر الإشارة بوجه خاص لمخاطر عالية في الإدمان عليها. في حالة اخذ هذا النوع من الأدوية لمدة أطول من حوالي ستة أسابيع متواصلة هنالك مخاوف، من الإدمان البدني بالإضافة للإدمان النفسي عليه. سبب، لماذا هذا النوع من الدواء مازال يوصف من قبل العديد من الأطباء ربما يرجع، من بين أمور أخرى، إلى أن العديد من الأطباء لم يطلعوا عن إمكانيات أدوية مضادات الاكتئاب الحديثة.

مضادات الاكتئاب

مصطلح الأدوية المضادة للاكتئاب تشير إلى الأدوية المستخدمة لعلاج الاكتئاب. معظم مضادات الاكتئاب مضاد اكتئاب هي من قبيل الناقلات العصبية Noradrenalin و Serotonin. نتائج البحوث الأساسية تشير إلى أن العديد من الأعراض المرتبطة بالصدمة تُرجٍع ذلك إلى اضطراب في توازن هارمونات السيروتونين وبأن مضادات الاكتئاب قادرة على التعويض عن هذا الخلل. مضادات الاكتئاب تؤثر على تحسن الحالة المزاجية والحد من المخاوف. بعض مضادات الاكتئاب لها تأثير رافع والنشاط، فيما إن البعض الآخر محياد أو مخفض للنشاط. الأخيرة (أي ذو تأثير جانبي مخفض للنشاط) تستخدم أساسا عند الذين يعانون من عدم الهدوء الحراكي المفرط. يظهر تأثير العديد من هذه العقاقير بعد فترة من 1-6 أسابيع تبعا للعنصر الداخل في تركيبه. يمكن تقسيم مضادات الاكتئاب أساسا إلى فئتين رئيسيتين:

• مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات

في الأيام الأولى من أبحاث فعالية المعالجة، النفسية الدوائية، للاضطرابات المرتبطة بالصدمة عند قدامى المحاربين عولجوا بعقاقير مختلفة من مجموعة مواد تسمى مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات مضاد اكتئاب ثلاثي الحلقات من قبيل Amitryptilin و Imipramin. كلاهما يهجم على السيروتونين، ويؤدى إلى تحسن ملموس في جميع معالم أعراض المرض. فيما ان Desipramin لم يكن مقنعا.

• كابح إعادة امتصاص السيروتونين الانتقائي

ادوية Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية تمنع امتصاص السيروتونين في الخلايا العصبية، وتضمن تعويض النقص في السيروتونين ويعتبر هذا النوع من الادوية الخيار الأمثل لكلا علاج الحالات الحادة وكذلك العلاج على المدى الطويل لإضطراب ما بعد الصدمة. خلافا لمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، فهي مقبولة عموما، وليس لها أي آثار جانبية معينة على anticholinerg. فيما يتعلق بفعاليتها في معالجة الاضطرابات المرتبطة بما بعد الصدمة يوجد نتائج مقنعة لها عند دراسة مجاميع كبيرة من المتعالجين. ادوية SSRI يمكن أن تقلل من الذكريات المؤلمة (ذكريات الماضي)، وتفيد في معالجة سلوك التجنب، ولكن تقلل أيضا من افراط النشاط. هذا ويمكن أن يساعد عند عملية المعالجة في العلاج النفسي أو التمهيد له. وقد قدمت أدلة لفعالية Fluoxetin بمقدار (20-80 ملغ)، Paroxetin بمقدار (20-50 ملغ) Sertralin بمقدار (50-200 ملغ، جرعات متوسطة بين 100-150 ملغ). حيث خفضت الأعراض في الغالب بعد 2-4 أسابيع. في ألمانيا، يسمح فقط لمادة Paroxetin لعلاج مرضى اضطراب ما بعد الصدمة.

• مضادات أخرى للاكتئاب

لا توجد حول Mirtazapin، Bupropion، Trazodon دراسات. وقد تبين تأثير مشابه كما Sertralin

مضادات الذهان

مضادات الذهان تتدخل في عمل نقل الإيعاز المشبكي في المخ synaptic neurotransmission عن طريق منع انتقال موعزات النظام العصبي، الدوپامين Dopamin، بحيث ان الأخيرة لا تستطيع تنشيط مستقبلات ما بعد المشبكية. وبالتالي فإنها تعمل مطمئنة جزئيا وتصلح للحد من جميع أنواع الحالات النفسانية. بالإضافة إلى ان تاثير مضادات الذهان تتكامل مع تأثير المستقبلات مثل Serotonin, Acetylcholin, Histamin و Noradrenalin . يُجدَرالإشارة هنا إلى مضادات الذهان النمطية مثل التي تؤثر على الأعراض الإيجابية للفصام (على سبيل المثال، الهلوسة والاوهام). هنالك عقاقير غير تقليدية أحدث من مضادة الذهان النمطية تعمل على الحد جزئيا من بعض ما يسمى بالأعراض السلبية لمرض الفصام (إذ تعمل العقاقير الأخيرة هذه ضد انخفاض النشاط واضطرابات التركيز). كما حقق استخدام مضادات الذهان الغير نمطية عندالمرضى المصابين بصدمات نفسية، ذات أعراض نفسانية (على سبيل المثال، اضطرابات الأوهام) أو في الحالات التي لم تكن الـ SSRI فاعلة بشكل كافي، نجاحات واضحة. ومع ذلك، لا توجد دراسات محكمة مبنية على تجارب عشوائية.