اضطراب الكرب التالي للصدمة المعقد

إن تشخيص اضطراب ما بعد الصدمة^{[وصلة مكسورة]} ( PTSD ) تم تطويره في الأصل من اجل البالغين الذين عانوا من أي صدمة كالاغتصاب أو تعرضهم لصدمة خلال الحرب . وبالرغم من ذلك فإن الامر يختلف نوعا ما عند الأطفال. حيث يمكن أن يعاني الأطفال من الصدمة المزمنة جراء سوء المعاملة والعنف الأسري. وفي كثير من الحالات، يكون مقدم الرعاية للطفل هو سبب الصدمة. ولم يؤخذ في الحسبان ( اثناء تشخيص هذا الاضطراب ) كيف أن المراحل التطورية للأطفال قد تؤثر على الأعراض وكيف للصدمة أن تؤثر على تطور الطفل.

وقد تم اقتراح مصطلح اضطراب الصدمة التنموي. هذا الشكل التنموي من الصدمة يُعرض الأطفال لخطر تطور الاضطرابات النفسية والطبية. حيث شرح بيسيل فان ديركولك اضطراب الصدمة التنموي بأنه عبارة عن مواجهات عديدة ومتكررة لصدمات ذو علاقة بالأشخاص مثل الاعتداء الجسدي أو الاعتداء الجنسي أو العنف أو الموت. ويمكن أن يتم وصفها بأمور شخصية مثل الخيانة والهزيمة والشعور بالخزي.

إن تكرار الأذى أو ما يسمى ( بالصدمات النفسية ) أثناء فترة الطفولة يؤدي إلى أعراض تختلف من تلك التي توصف باضطراب ما بعد الصدمة المعقد وصف كوك وغيره من الباحثين الأعراض والخصائص السلوكية في سبعة مجالات:

• التعلق "مشاكل في حدود العلاقة ونقص الثقة والعزلة الاجتماعية وصعوبة الإدراك والاستجابة لحالات الآخرين العاطفية"
• بيولوجي ( الاختلال الوظيفي للحافز الشعوري ) مشاكل الاندماج الشعوري، الجسدنة، وزيادة المشكلة الطبية
• الضبط المشاعري أو التأثري (افتقار للضبط العاطفي) ،(أي صعوبة في التمييز والتعبير عن العواطف والأحاسيس والشعور الداخلي وايضا مواجهة صعوبة في التواصل في حال الشعور بالحاجة أو طلب شيء ما أو تمنيه)
• انفصام الشخصية أو ما يسمى بفقدان الذاكرة أو تبدد الشخصية وهي حالات غير مترابطة من الإدراك والشعور والذكريات والتي تؤثر في اضعاف الذاكرة المخزنة للأحداث
• السيطرة السلوكية "مشاكل في التحكم في الانفعالات والعدوان وتهدئة النفس وكذلك وجود مشاكل في النوم والإدراك
• الإلمام أي صعوبة في ضبط الانتباه ومشاكل مع العديد من الوظائف التنفيذية مثل التخطيط والحكم على الأشياء والمبادرة ومراقبة الذات واستخدام الأدوات وصعوبة في معالجة المعلومات الجديدة وكذلك صعوبة في التركيز واكمال المهام الموكلة ومشاكل في التفكير في كلا من السبب والنتيجة ومشاكل في تطوير اللغة كما يعاني المصاب من خلل في القدرات بين الاستقبال والتعبير اثناء التواصل.
• المفهوم الذاتي سرد منفصم وغير مترابط للسيرة الذاتية وصورة مضطربة عن الجسم ومستوى متدني من تقدير الذات وشعور مبالغ به بالخزي ونماذج داخليه سيئة عن الذات.

يعاني البالغون الذين لديهم اضطراب ما بعد الصدمة المعقد (C-PTSD) في بعض الأحيان من صدمة نفسية طويلة الأمد عانوا منها أثناء مرحلة الطفولة واستمرت معهم لفترات طويلة حتى تحولت لاضطرابات عند بلوغهم. هذه الإصابات المبكرة تعيق من تطور الإحساس القوي بالذات وبالآخرين. وبسبب الآلام العاطفية والجسدية أو الإهمال الذي ألحقه غالبا الأشخاص المقربون مثل مقدمي الرعاية أو الأشقاء الكبار، فإن هؤلاء الأشخاص يمكن أن يتطور لديهم الشعور بالنقص وبأن الأخرين لا يمكن أن يعتمدوا عليهم.

وهذا يمكن أن يصبح وسيلة واسعة لتعلق الأشخاص بالآخرين في سن البلوغ والذي وُصف بأنه تعلق غير آمن. ولم يُذكر في النسخة الخامسة لعام 2013 من الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية بأن التعلق غير الآمن أحد الأعراض الجانبية لاضطرابات ما بعد الصدمة المعقدة وللانفصام. و الأفراد الذين يعانون من اضطرابات ما بعد الصدمة وكذلك من اضطرابات شخصية مستمرة معرضون بشكل كبير بأن يكونوا ضحايا. وقد تم اقتراح ست مجموعات من الأعراض لتشخيص اضطراب ما بعد الصدمة المعقد:

• تغيرات في انتظام المشاعر والنبضات
• تغيرات في الوعي
• تغيرات في الإدراك الذاتي
• تغيرات في العلاقات مع الأخرين
• اضطراب الجسدنة
• تغيرات في فهم ما يقصده الأشخاص

وقد تشمل الخبرات في هذه المجالات ما يلي:

• صعوبات في تنظيم المشاعر، وتشمل هذه الأعراض: الانزعاج المستمر، التفكير المتكرر بالانتحار، إيذاء النفس، نوبات الغضب المفرطة أو المكبوتة (قد يتناوب) أو النشاط الجنسي المفرط المكبوت (قد يتناوب).
• تغيرات في الوعي، وتشمل: نسيان الأحداث المؤلمة (على سبيل المثال، فقدان الذاكرة النفسي)، خوض تجارب للمرة الثانية (إما على شكل اضطرابات ما بعد الصدمة الداخلية أو على شكل الانشغال بالتفكير بشكل عميق) أو وجود أعراض الانفصام.
• تغيرات في الإدراك الذاتي، مثل الشعور المستمر بالعجز وعدم القدرة على المبادرة والشعور بالذنب والخزي ولوم الذات والشعور بالدنس أو بأنهم وصمة عار وكذلك الشعور بأنهم مختلفين كليا عمن حولهم من البشر.
• تغيرات مختلفة في فهم مرتكب الجريمة، مثل نسب السلطة الكاملة للجاني، الانشغال في بناء علاقة مع الجاني وتشمل: التفكير بالانتقام، إضفاء المثالية أو الامتنان المتناقض، السعي في الحصول على موافقة الجاني، الشعور بالحاجة إلى بناء علاقة خاصة مع مرتكب الجريمة أو قبول تبريراته ومعتقداته.
• تغيرات في العلاقات مع الآخرين، تشمل: العزلة والانسحاب، الارتياب المستمر، الغضب، العدائية، البحث المتكرر عن منقذ، خلل في العلاقات الحميمية والإخفاق المتكرر في حماية الذات.
• فقدان أو تغييرات في فهم المقصد، يمكن ان تشمل: فقدان الإيمان بالمعتقدات أو الشعور باليأس والقنوط.
• الابتعاد عن المناطق المحيطة مصحوبة بمشاعر الرعب والارتباك.

اضْطِرابُ ما بعد الصدمة المعقد [46] تم تشخيص اضطرابات ما بعد الصدمة المعقدة في عام (1980) ضمن النسخة الثالثة من الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية وذلك يعود إلى الأعداد الكبيرة نسبيًا من المحاربين الأمريكيين الذين شاركوا في حرب فيتنام و كانوا يبحثون عن علاج للتأثيرات الناتجة عن ضغوطات القتال.

وفي عام1980، اقترح أطباء سريريون وباحثون في علم الفيروسات بأن اضطرابات ما بعد الصدمة يمكن أن تكون متعلقة بشكل دقيق باضطرابات مسبقة مثل تعرض الطفل لاعتداء جنسي ولعنف أسري. ولكن تم الإشارة مؤخرا إلى أن اضطراب ما بعد الصدمة فشل في اظهار مجموعة الأعراض التي غالبا ما يتم فحصها في حالات العنف المستمرة، خاصة حالات العنف التي يمارسها مقدمي الرعاية ضد أطفالهم أثناء مرحلة الطفولة والمراهقة. وقد كان من الصعب جدا معالجة هؤلاء المصابين بأساليب ثابتة.

فشل التصنيف المتعلق باضطراب ما بعد الصدمة المعقد في إظهار بعض الخصائص المحورية لهذا الاضطراب. وتشمل هذه العناصر: العبودية، الانكسار النفسي، فقدان الشعور بالأمان وبالثقة وبقيمة الذات، وأيضا الميل إلى أن يكون ضحية. والعنصر الأكثر أهمية هو فقدان الشعور الثابت بالنفس، يعتبر هذا العنصر أساسي في تمييز اضطراب ما بعد الصدمة المعقد عن اضطراب ما بعد الصدمة بشكل واضح.

وُصف أيضا اضطراب ما بعد الصدمة المعقد باضطراب التعلق وتحديدا التعلق غير الآمن أو التعلق المضطرب. وفي النسخة الرابعة من الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية (1994) لم يشمل اضطراب ما بعد الصدمة واضطراب تفارقي أو الانفصالي على التعلق غير الآمن في معاييرهم. ونتيجة لهذا الجانب من اضطراب ما بعد الصمة المعقد، فعندما يصبح البالغين الذين يعانون من هذا الاضطراب آباء/أمهات ويواجهون رغبة أطفالهم الخاصة بالحاجة إلى التعلق، فيمكن أن يعانوا من صعوبة في الاستجابة للمشاعر المرهفة خاصة تجاه صغارهم، ومعاناة الأطفال الصغار من الضغط الروتيني –خلال الانفصال الروتيني يتطلب من الوالدين جهد وعزم أكثر. وبالرغم من أن الأغلبية العظمى من الناجيين لا يقومون بتعنيف الآخرين، إلا أن الصعوبة في كيفية تربية الوالدين لأطفالهم يمكن أن يكون لها تأثير معاكس على النمو الاجتماعي والعاطفي لأطفالهم في حال واجه الوالدين هذا الوضع ولم يتلقى أطفالهم المعالجة المناسبة.

ولهذا تم الإشارة إلى التمييز بين فئة التشخيص لاضطراب ما بعد الصدمة المعقد وكذلك لاضطراب ما بعد الصدمة. حيث يصف هذا الاضطراب ( C-PTCD ) التأثير السلبي والواسع للاضطراب المتكرر والمزمن بشكل أفضل من اضطراب ما بعد الصدمة .

ويختلف أيضا اضطراب ما بعد الصدمة المعقد عن اضطراب ما بعد الصدمة المستمر، الذي قدمه جيل ستريك(1987) إلى المؤلفات التي كتبت حول الصدمة. وقد استخدمها في الأصل الأطباء السريريون في جنوب أفريقيا لوصف تأثيرات التعرض المتكرر للمستويات العالية من العنف الذي يتعلق عادا بالصراع المدني والقمع السياسي. وأيضا يُستخدم هذا المصطلح في وصف تأثيرات التعرض لحالات العنف الجماعي والجريمة والتي تتواطن في تأثيرات التعرض المستمر للأشياء التي تهدد الحياة مثل العمل في الشرطة والإطفاء والطوارئ.

[65] صدمة الحزن أو الأسى النفسية أو الحزن المعقد هي حالات يتزامن فيها كلا من الصدمة والحزن.

وهناك صلة بين مفهوم الصدمة والوفاة وذلك لان فقدان أحد الأحبة هو بطبيعته صدمة. وإذا كانت هذه الصدمة قد هددت حياة الشخص ولكنها لم تؤدي إلى الوفاة، فمن الأرجح ان يتعرض الشخص الناجي لأعراض إجهاد ما بعد الصدمة. وفي حال توفى شخص وكان الشخص الناجي قريبا منه، فمن الأرجح ان يؤدي ذلك إلى تتطور اعراض الحزن لدى الشخص الناجي. وعندما يكون المتوفى أحد الأحبة وحدثت حالة الوفاة بشكل مفاجئ أو عنيف، فمن الغالب ان تتزامن كلا من اعراض هذه الصدمة. ومن المحتمل ان يحدث ذلك في الأطفال المعرضين للعنف المجتمعي.

حيث ان اضطرابات ما بعد الصدمة المعقدة تظهر أن العنف يحدث في ظل ظروف الأسر وفقدان السيطرة والحرمان، تزامنا مع وفاة صديق أو أحد الأحبة في ظل ظروف تهدد الحياة. وهذا على الأغلب يحدث للأطفال وخاصة أطفال الزوج أو الزوجة الذين يعانون من العنف الاسري أو العنف المجتمعي القاسي المستمر والذي يؤدي في نهاية المطاف إلى وفاة الأصدقاء والأحبة. حيث يشار إلى ظاهرة زيادة خطر العنف ووفاة أطفال الزوج أو الزوجة بما يسمى بتأثير سندريلا.

لا يزال البديل المستخدم لعلاج اضطرابات ما بعد الصدمة والمشتق من العلاجات النفسية لمساعدة الأطفال الذين يعانون من اضطرابات ما بعد الصدمة المعقدة غير معروف. حيث يستدعي هذا النوع من التشخيص والمعالجة لتلك الفئة المصابة باضطرابات ما بعد الصدمة المعقدة إلى أخذ الحيطة والحذر. وقد أقترح كلا من فورد وفان ديركولك بأن تشخيص ومعالجة الأطفال كفئه مقترحه تعاني من اضطراب الصدمة التنموي ليس نافعا. ولتشخيص اضطرابات الصدمة التنموي فأن الأمر يتطلب

معرفة تاريخ التعرض للصدمة في مرحله مبكرة من العمر مثل الاعتداء الجنسي والإيذاء الجسدي والعنف وصدمة فقدان أشخاص عزيزين أو تعرض الطفل لعلاقة الخيانة من قبل مقدمي الرعاية (القائمين على رعايته) والتي تم اعتبارها كأحد الأسباب الرئيسة وراء الإصابة باضطرابات ما بعد الصدمة المعقدة . حيث دايما ما يكون هناك علاقة بين التشخيص والمعالجة والنتائج." [100]

وبما أن اضطرابات الصدمة المعقدة واضطرابات الصدمة التنموي في الأطفال غالبا ما يحدث بسبب سوء المعاملة أو الإهمال أو العنف الذي يتعرض له الطفل من قبل مقدم الرعاية، فإن العنصر الأول في النظام البيولوجي النفسي الاجتماعي هو تلك العلاقة التي تربط الطفل مع القائم على رعايته. حيث يتدخل في هذا هيئة حماية الطفل بشكل دائم. وهذا يوسع نطاق الدعم الذي يمكن تقديمه للطفل وقد يتعين بعد ذلك تنفيذ الالتزامات والتشريعات القانونية للهيئة.

وقد تم تطوير واستكشاف عدد من المبادئ العملية والعلاجية والأخلاقية للتقييم والتدخل في هذا المجال: تحديد وحصر التهديدات التي تمس سلامه الطفل أو أسرته واستقرارها والتصدي لها لهما الأولوية الأولى. تطوير جسر علائقي لإشراك الطفل مع القائم على رعايته والحفاظ عليه وتعظيم الاستفادة منه. التشخيص والتخطيط للعلاج ومراقبة النتائج يبنى على أساس العلاقات ونقاط القوة. يجب أن تهدف جميع مراحل العلاج إلى تعزيز كفاءات التنظيم الذاتي. تحديد مع من ومتى وكيف تعالج الذكريات المؤلمة. منع وإدارة الفجوات في العلاقات والأزمات النفسية والاجتماعية.

حيث تعتقد هيرمان بأن التعافي من اضطرابات ما بعد الصدمة المعقدة يكون على ثلاث مراحل: اثبات الأمان إقامه الذكرى والحداد على ما فقد إعادة الاتصال بالمجتمع على نطاق أوسع وتعتقد هيرمان أيضا بأن التعافي لا يمكن أن يحدث إلا في أطار علاقة صحية. وليس بالضرورة ان تكون هذه العلاقة الصحية هي علاقة رومنسية أو جنسية بالمعنى العام للعلاقة، ومع ذلك يمكن أن تكون هذه العلاقات هي علاقات مع الأصدقاء وزملاء العمل والأقارب أو الأطفال أو علاقات علاجية مع مقدمي الرعاية.

حيث أن الصدمات المعقدة تعني ردود أفعال معقدة وهذا يستدعي معالجة مكثفة. وبالتالي يتطلب علاج اضطرابات ما بعد الصدمة المعقدة إلى منهج متعدد الطرق. وقد أُقترح بأن يكون علاج اضطرابات ما بعد الصدمة المعقدة مختلف عن اضطرابات ما بعد الصدمة وذلك بالتركيز على المشاكل التي تسبب ضعف وظيفي أكثر من أعراض اضطرابات ما بعد الصدمة. وهذه المشاكل تشمل انعدام التمثيل العاطفي والمشاكل الشخصية. ستة عناصر أساسية مقترحة لعلاج الصدمات المعقدة تشمل:

• الأمان
• التنظيم الذاتي
• معالجة المعلومات الذاتية المنعكسة على الذات
• دمج التجارب المؤلمة والصدمات النفسية
• تكوين العلاقات
• تعزيز المشاركات الإيجابية

وقد اقترحت علاجات متعددة لاضطراب ما بعد الصدمة المعقد ومن بين هذه العلاجات: العلاج المتركز على التجربة والعاطفة والعلاج الداخلي للأنظمة الأسرية والعلاج النفسي الحركي وإزالة حساسية حركة العين وإعادة المعالجة (EMDR) والعلاج السلوكي الديالكتيكي(DBT) والعلاج السلوكي المعرفي والعلاج النفسي الديناميكي وعلاج الأنظمة العائلية والعلاج الجماعي.