فرط تنسج الكظرية الخلقي بسبب نقص إنزيم 21 - هيدروكسيليز

يعد أخطر عرضين يتعرض لهما المصاب في الأيام الأولى من الحياة بسبب الإصابة بالدرجة الشديدة من المرض هما : أزمة فقد الملح، وظهور صفات جنسية ذكورية على الإناث.[3]

أزمة فقد الملح

في حالة المصابين من الذكور فإن ارتفاع الهرمونات الجنسية الذكورية التي تنتجها الغدة الكظرية لا تؤدي إلى أية أعراض ظاهرة على المصاب، قد يظهر القضيب بحجم أكبر من الطبيعي ولكن ذلك يظل محدودًا وغير ملفتًا للانتباه، وإن لم تكن الدولة تعتمد فحص تحاليل الغدة الكظرية بشكل روتيني فإنه يتم اعتبار الطفل سليم جسمانيًا مما يؤهله للخروج من المشفى بعد ولادته بشكل طبيعي جدًا.

ولكن نقص هرمون ألدوستيرون يتسبب في فقد كميات كبيرة من الصوديوم في البول، مما يعرض الطفل المصاب إلى جفاف شديد في الأسبوع الأول من حياته، بالإضافة إلى ارتفاع معدلات البوتاسيوم في الدم مما يؤدي إلى تغير الأس الهيدروجيني للدم والهام جدا لاستقرار العمليات الحيوية في الجسم.

كما يفقد الجسم قدرته على ضبط ضغط الدم بسبب نقص هرمون الكورتيزول مما يسبب القيء واضطراب عملية النمو واكتساب الوزن، والجفاف الشديد الذي ينتهي بصدمة نقص السوائل في الجسم بحلول الأسبوع الثاني من الحياة.

عند فحص الطفل المصاب تظهر علامات نقص الوزن وانخفاض ضغط الدم, وبإجراء بعض التحاليل الطبية يظهر نقص الصوديوم وارتفاع البوتاسيوم في الدم ونقص السكر. فيما يسمى بأزمة نقص الملح وهي حالة خطيرة مهدة للحياة إن لم تعالج في الوقت المناسب.

ومن العلامات المميزة هو الاستجابة السريعة لهذه الحالة لتعاطي الكورتيزون و المحاليل الملحية ومحاليل الدكستروز وريديًا. ويستطيع بسهولة معظم المرضى تخطي مرحلة الخطر بعد 24 ساعة من تلقي العلاج.

ظهور صفات جنسية ذكورية على الإناث

أعضاء تناسلية مبهمة

تحمل المصابات من الإناث بتضخم الغدة الكظرية الخلقي بكل أنواعه تركيبًا صبغيًا طبيعيًا للأنثى (XX) ولكنها تعاني من ظهور تشوهات في الأعضاء الجنسية الخارجية ولكن تظل الأعضاء التناسلية الداخلية وهي الرحم والمبيضين وقناتي فالوب والجزء العلوي من المهبل طبيعيين، ولا تسمح معدلات الهرمونات الجنسية الذكرية رغم ارتفاعها بتكوين أعضاء تناسلية ذكرية داخلية كالخصيتين وإنما يمكن أن يحدث تشوه وتضخم للبظر فيتحول إلى شكل يشبه القضيب كما يحدث تشوه وتغيرات في مظهر الشفتان الكبيرتان فتظهر في شكل أقرب إلى كيس الصفن.

وقد قامت الطبيب السويسري المتخصص في أمراض غدد الأطفال أندريا برادر (Andrea Prader) بوضع تصنيف سُمي باسمها (تصنيف برادر) لتحديد درجات التشوه والتغيير في شكل الأعضاء الجنسية الأنثوية وتحولها لشكل أقرب إلى الأعضاء الجنسية الذكرية كالآتي:

• الدرجة الأولى : يظهر فيها ازدياد حجم البظر بدرجة بسيطة قد لا تكون ملحوظة
• الدرجة الثانية والثالثة : يظهر فيها تشوه مرئي بالعين المجردة بحيث تُرى فتحة مهبل ضيقة وقضيب ذكري متوسط الحجم فيما يعرف بالأعضاء الجنسية المبهمة.
• الدرجة الرابعة : بحيث تظهر أعضاء المريضة بمظهر أعضاء جنسية ذكرية أكثر من كونها أعضاء جنسية أنثوية، بحيث يوجد قضيب طبيعي الحجم ولكنه مقوس وكيس صفن مكتمل ولكنه فارغ لا يحتوي على خصيتان، وتوجد فتحة واحدة -كالذكر تمامًا- تندمج فيها الفتحتان التناسلية للأنثى والبولية ولكنها موجودة على السطح السفلي من القضيب وقد يحدث خطأ أثناء تشخيص هذه الحالة ويتم اعتبارها حالة إحليل تحتي. وبحقن صبغة خاصة في هذه الفتحة وتصويرها بالأشعة السينية يظهر أنها ناتجة عن اتحاد الجزء العلوي من المهبل بالجهاز البولي، مما يجعل المريضة عرضة لحدوث العدوى في هذه الفتحة وانسدادها.
• الدرجة الخامسة : وفيه تظهر أعضاء تناسلية ذكرية بشكل طبيعي، حيث يوجد قضيب طبيعي الحجم والشكل، وكيس صفن طبيعي ولكن فارغ، وفتحة واحدة في مكانها الطبيعي نتيجة اتحاد نهاية المهبل بالجهاز البولي، مع وجود مبيضين ورحم طبيعيين داخل حوض المريضة وبالطبع غير مرئيين. فيعتبر هؤلاء المرضى ذكورًا دون شك حتى بدء ظهور أعراض أزمة فقد الملح.

يكون فيها نقص هرموني الكورتيزول والألدوستيرون غير مؤثر ولا تحدث أبدًا أزمة نقص الملح، ومع ذلك تظهر تشوهات الأعضاء الجنسية كما سبق.

وفيه يكون ارتفاع معدل الهرمونات الجنسية الذكورية (أندروجين) التي تصنعها الغدة الكظرية عالي ولكن ليس بالدرجة الكافية لإظهار تشوهات في الأعضاء الجنسية، فيظهر الطفل سواء ذكر أم أنثى بأعضاء جنسية سليمة الشكل تمامًا، ولكن هذه المعدلات العالية تكون كفيلة بظهور أعراض مرضية أخرى أثناء مرحلة الطفولة وتحديدًا في عمر (2-9) سنوات أو المرحلة المبكرة من سن الرشد.

هذه الأعراض هي ظهور شعر العانة في هذه المرحلة المبكرة من الطفولة، وزيادة الطول عن متوسط الطول الطبيعي لكل سن، وزيادة العمر العظمي بفارق (2-3) سنوات، تضخم عضلات الجسم واكتساب الرائحة الخاصة بالجسد البالغ. والبدانة وارتفاع معدلات الكوليستيرول بالدم وقد يزداد حجم القضيب في المصابين من الذكور ويزداد حجم البظر في حالة المصابات من الإناث.

وفي حالة تأخر ظهور الأعراض إلى ما بعد البلوغ فإن المريضة قد تعاني من اضطراب انتظام الدورات الطمثية أو غيابها وألم أثناء الجماع، وكثافة شعر الوجه، و شعرانية في الجسم، وخشونة الصوت والعقم.[3][4]

مما يلفت انتباه المريض أو الأبوين ويستدعي الفحص الطبي وإجراء الاختبارات اللازمة.

يهدف العلاج بشكل رئيسي في حالة الدرجة البسيطة من المرض إلى الحفاظ على معدلات النمو الطبيعية قدر الإمكان ومنع حدوث البلوغ المبكر والذي يتبعه فورًا تراجع في معدلات النمو إن لم يكن قد حدث بالفعل، ويعد ذلك إلى حد ما إجراء أكثر صعوبة من إجراءات علاج الدرجة الشديدة من المرض، لأنه في الدرجة البسيطة من المرض لا تظهر أية أعراض واضحة للمرض لمدة سنوات طويلة مما يسمح للهرمونات الجنسية الزائدة عن المعدل الطبيعي بالعمل والتأثير على شكل وتطور عظام الجسم قبل أن يتم اكتشاف المرض وتشخيصه.

الهدف الأساسي من العلاج الهرموني هو خفض معدلات الهرمونات الجنسية الذكورية في المرضى من الذكور والإناث إلى المعدلات الطبيعية، ومنع تدهور وفشل وظيفة الغدة الكظرية فيما يعرف بقصور الغدة الكظرية الذي قد يحدث بسبب التضخم.

كما أنه لابد من تعويض النقص الشديد في هرموني الكورتيزول والألدوستيرون في الحالات الشديدة من المرض للحفاظ على ضغط الدم ونسبة السوائل في الجسم ومنع حدوث أزمات فقد الملح وبالتالي الحفاظ على حياة المريض. كما أن تعاطي الكورتيزول والألدوستيرون يتسبب في خفض معدلات الهرمون الموجه لقشر الكظر (ACTH) المفرز بواسطة الغدة النخامية، وبالتالي يتوقف تنشيط الغدة الكظرية فيعود حجمها إلى الطبيعي ويعود معدل إفرازها للهرمونات الجنسية الذكورية إلى الاعتدال.

وتُعطى جرعات الكورتيزول بالتدريج بدءًا من أقل جرعة مناسبة، ويتم تعديل الجرعة حسب سن ووزن كل مريض، ولكن يظل الوصول إلى الجرعة التي تجعل معدل الكورتيزول مطابق لمعدلاته الطبيعية تمامًا أمرًا في غاية الصعوبة.[3]

ولابد من مراجعة وفحص ضغط دم المريض وقياس نسبة المعادن في دمه باستمرار للتأكد من صحة الجرعات.

حتى مع التشخيص الصحيح وتناول جرعات العلاج المطلوب فإن المريض يظل في خطر الإصابة بأزمات مرضية تؤدي للوفاة,[3] ويمكن تجنب ذلك بالتعليم والتدريب الجيد للمريض وذويه على التعامل مع المرض، وأهم ما يجب الانتباه له هو تعديل جرعات هرمون الكورتيزول في حالات الإصابة بعدوى فيروسية أو بكتيرية أو حالات التوتر والإرهاق أو التعرض لعمليات جراحية والانتباه لأي أعراض مرضية تظهر كالقيء وانخفاض ضغط الدم والتدريب على حقن الكورتيزول كعلاج لهذه الحالات، والتجنب التام لنسيان أو السهو عن أي جرعات خلال أوقات المرض حتى أبسط الأمراض كالزكام والتهاب الجهاز الهضمي.

وكإجراء إضافي معمول به في بعض الدول يستطيع المريض ارتداء أو حمل باطقة تعريفية طبية تفيد بإصابته بالمرض مما يتيح للمتخصصين طبيًا التدخل بشكل صحيح لإنقاذه في حالات الطواريء.

لا يتم اللجوء إلى الجراحة نهائيًا في حالات المرضى من الذكور، حيث أن المعدلات المرتفعة من الهرمونات الجنسية الذكورية لا يؤثر نهائيًا على شكل الأعضاء التناسلية، ولكن يتم اللجوء لها في حالات المرضى من الإناث المصابات بتشوهات شديدة في الأعضاء التناسلية الخارجية، ولقد تطورت جراحات تجميل الأعضاء التناسلية للأطفال المصابين بأمراض تؤدي إلى تشوه الأعضاء الجنسية في السنين الأخيرة وتهدف الجراحة في هذه الحالة إلى :

• لتحسين شكل الأعضاء الجنسية الخارجي وجعلها أقرب لكونها أنثوية من ذكرية
• جعل المريضة قادرة على الحصول على علاقات جنسية طبيعية في حياتها المستقبلية
• تحسين فرصة المريضة في الحمل والإنجاب في المستقبل
• التقليل من حدوث عدوى الجهاز التناسلي بسبب تشوه الفتحة البولية والتناسلية واندماجهما معًا في بعض الحالات.

قد يتضمن هذا العمل الجراحي تصغير حجم البظر وإعادة تشكيل فتحة المهبل,[5] و هي تجرى بين الشهر الثاني والسادس من العمر.[3]

يعد الحفاظ على معدل النمو ضمن النسب الطبيعية أحد أكبر التحديات التي تواجه الطبيب المعالج لمريض تضخم الغدة الكظرية الخلقي، فمن ناحية تؤدي معدلات الهرمونات الجنسية الذكرية المرتفعة في كلًا من الذكور والإناث إلى تسريع عملية نضج العظام وبالتالي توقفها عن النمو قبل العمر المحدد لذلك، ومن ناحية أخرى فإن العلاج بالكورتيزول لفترات طويلة يؤدي إلى تثبيط نمو العظام والأنسجة. وبسبب هذا وذلك يعاني المريض من تأخر النمو وقصر القامة.