داء الليشمانيات

الفاصدة الباباتاسية تتناول وجبة دم، ويمكن مشاهدة الدم المبتلع في بطنها الشاف.

مشروحة بتفصيل أكثر في فقرة دورة حياة الليشمانيا.

عندما تلدغ أنثى الفواصد حيواناً مصاباً بداء الليشمانيات لتحصل على وجبة الدم الضرورية لنضوج بيوضها، فإنها تبتلع مع الدم الخلايا التي تحوي الشكل اللاسوطي لليشمانيا، فتتحول الخلايا في معيها إلى سوطيات تلتصق بجدار المعي وتتكاثر حتى تكاد تسده، ثم تهاجر إلى خرطومها؛ وعندما تلدغ الحشرة المضيف التالي يحدث لديها قلس فتدخل السوطيات مع لعابها إلى دم المضيف الفقاري الجديد حيث تغزو البلعميات وتتحول إلى الشكل اللاسوطي وتتكاثر ضمن الخلايا.

تنتشر أدواء الليشمانيات في المناطق المدارية وشبه المدارية من كل القارات المأهولة عدا أستراليا. المرض متوطِّن في 88 بلداً (21 بلداً في العالم الجديد و67 بلداً في العالم القديم). وبين هذه البلدان 16 بلداً متطوراً و72 بلداً نامياً، ومن بين هذه الأخيرة يدخل 13 بلداً في عداد البلدان الأقل نماءً. تقدّر منظمة الصحة العالمية الوقوع السنوي بنحو مليوني حالة، نصف مليون حالة من داء الليشمانيات الحشوي ومليون ونصف حالة من داء الليشمانيات الجلدي. ويُقدَّر الانتشار بنحو 12 مليون حالة، وحجم الجمهرة تحت الخطر 350 مليون شخص.[3][4]

يزداد انتشار المرض في الفئات الفقيرة من المجتمع[6]، نتيجة الاكتظاظ وعدم إتاحة خدمات الوقاية والتشخيص والعلاج ونقص الوعي الصحي.

داء الليشمانيات مرض حيواني المنشأ في الأصل، والمستودع (أو الخازن) الطبيعي لأغلب أنواع الطفيلي أنواع مختلفة من الحيوانات. ولكل نوع من الليشمانيات طيف من الحيوانات الخازنة. وبناءً على هذا يُقسم داء الليشمانيات وبائياً إلى داء الليشمانيات حيواني المنشأ (جلدي وحشوي) وداء الليشمانيات بشري المنشأ (جلدي وحشوي).[3]

تصنف منظمة الصحة العالمية داء الليشمانيات بين الأمراض المهملة.[7]

يُقدَّر انتشاره بنحو 10 ملايين شخص في 82 بلداً، ووقوعه في بلدان الشرق الأوسط والمغرب العربي نحو 350 ألف حالة.[8] أكثر من 90% من حالات داء الليشمانيات الجلدي تحدث في أفغانستان وإيران والمملكة العربية السعودية والجمهورية العربية السورية في العالم القديم، وفي البرازيل وبيرو في العالم الجديد.[4] ويدخل ضمن هذا التصنيف، مع الشكل الجلدي، داء الليشمانيات الجلدي المخاطي.

الليشمانيا الكبيرة أهم مسبب له في العالم القديم، ومستودعها بعض القوارض الصحراوية وشبه الصحراوية، خاصة من أسرة اليرابيع. تعيش هذه القوارض في جحور عميقة الجو فيها دافئ ورطب يساعد على تكاثر الحشرة الناقلة للمرض.[4] ويسرى المرض بشكل طبيعي بين القوارض ويصيب الإنسان عندما يعمل أو يعيش في المناطق المسكونة بالحيوانات المستودعة. ولا يكون الإنسان في هذه الحالة مصدراً للعدوى. ينتشر هذا الشكل من المرض بالدرجة الأولى في المناطق الريفية من الشرق الأوسط وشمال أفريقيا وآسيا الوسطى. أما في العالم الجديد فهناك العديد من أنواع الليشمانيات التي تسبب الشكل الجلدي أو الجلدي المخاطي، وتُجمع في معقد (أي مجموعة أنواع متقاربة) الليشمانيا البرازيلية L. braziliensis complex ومعقّد الليشمانيا المكسيكية L. mexicana complex. مستودعها القوارض الصغيرة وبعض الحيوانات البرية الكبيرة.[3]

تم الإبلاغ عن إصابات جلدية أولية بالليشمانيا الطفلية من لبنان[9] وفرنسا.[10]

ينحصر في العالم القديم، والمسبب الرئيسي له هو الليشمانيا المدارية، مصدر العدوى الإنسان. يمكن أن يصيب الكلاب[11] والقوارض[12] والوَبْر[13]، لكن لم يثبت دورها كمصدر للعدوى، مع أنه لا يمكن استبعاد هذا الاحتمال تماماً[14]، ففي تجارب مخبرية أمكن نقل العدوى من الجرذان إلى الفواصد، حتى عندما كانت الجرذان المصابة خالية من علامات واضحة للمرض.[15] وهذا الشكل يمكن أن يسبب أوبئة، حيث يكفي أن ينتقل أشخاص مصابون إلى منطقة خالية من المرض سابقاً، بشرط أن تكون الحشرات الناقلة متوفرة، كي تبدأ السراية هناك، كما حصل في مخيمات اللاجئين الأفغان في الباكستان. ينتشر بالدرجة الأولى في المدن والتجمعات السكانية الكبيرة نسبياً، مثل كابول عاصمة أفغانستان ومشهد في إيران وحلب في سوريا. وكابول من أكبر بؤر المرض في السنوات الأخيرة، حيث قدّرت منظمة الصحة العالمية في سنة 2002 عدد الإصابات فيها بـ200 ألف حالة، ومعدل الانتشار بـ12% من السكان، ويعزى هذا إلى كثرة الهجرة أو عودة المهاجرين مع وفود مستمر لأشخاص جدد ليس لديهم أي مناعة ضد المرض.[16] بلغ عدد الحالات المسجلة في مشهد في سنة 2002 نحو 5000 حالة[17]، وفي حلب في سنة 2007 أكثر من عشرة آلاف حالة.[18]

من الأشكال النادرة نسبياً الإصابات الجلدية الأولية الناجمة عن الليشمانيا الدونوفانية، والتي تسبب عادةً داء الليشمانيات الحشوي في الهند والسودان.[19] [20] داء الليشمانيات الجلدي التالي لكالا آزار شكل آخر لهذا المرض، ويتظاهر بآفات جلدية منتشرة تظهر عادةً بعد عدة سنوات من الشفاء من داء الليشمانيات الحشوي بشري المنشأ المعالج بمركبات الأنتيمون في نحو 50-60% من حالات كالا آزار في أفريقيا الشرقية ونحو 5-10% من الحالات في الهند.[21]

وله شكلان، حيواني المنشأ وبشري المنشأ. أكثر من 90% من حالاته تقع في البرازيل وبنغلاديش والسودان ونيبال والهند.[4]

تسببه الليشمانيا الطفلية، ومستودعه حيوانات من فصيلة الكلبيات، كالكلاب المنزلية والشاردة والثعالب وبنات آوى. ينتشر في حوض البحر الأبيض المتوسط ويصيب بالدرجة الأولى الأطفال دون العاشرة من العمر. وفي أمريكا الجنوبية يسمى مسببه الليشمانيا الشاغاسية، وهي تُعتبر حالياً مرادفاً لليشمانيا الطفلية للعالم القديم.[22]

تسببه الليشمانيا الدونوفانية، ويسبب أوبئة خطيرة في شبه القارة الهندية وبلاد شرق أفريقيا مع معدلات إماتة عالية. يتظاهر بحمى (لهذا يسمى باللغة الهندية كالا آزار، أي الحمى السوداء) وضخامة كبد وطحال وفقر دم. المرض مميت إذا لم يُعالَج. تتعقد مكافحته بزيادة معدلات فشل العلاج بمركبات الأنتيمون، دواء الصف الأول؛ ففي الهند قدّرت دراسات مختلفة معدلات الفشل في منتصف التسعينات من القرن العشرين بين ثلث وثلثي المرضى.[23]

مركبات الأنتيمون خماسية التكافؤ

تستعمل لمعالجة داء الليشمانيات منذ عقود. يوجد مركبان: ستيبو غلوكونات الصوديوم (sodium stibogulconate)، الاسم التجاري Pentostam، ويعطى حقناً عضلياً أو وريدياً، وميغلومين أنتيمونيات (meglumine antimoniate)، الاسم التجاري Glucantime، ولا يعطى حقناً وريدياً. الشوط العلاجي يتألف من 10 حقن إلى 20 حقنة يومياً.

فعاليتها متفاوتة حسب النوع المسبب ووجود المقاومة الدوائية. مركبات الأنتيمون سامة ولها محاذير استعمال وأعراض جانبية، فهو سام للأوردة عند الحقن الوريدي، يمكن أن يسبب خللاً في الناقلية القلبية لذا تتم مراقبة مخطط القلب الكهربائي أثناء التسريب الوريدي، كما يمكن أن يسبب التهاب البنكرياس أو يؤدي إلى التأق. ومن أعراضه الجانبية الغثيان والإقياء وطعم معدني في الفم وآلام مفصلية وعضلية. الحقن العضلي يخفض خطر التهاب الوريد أو اضطرابات نظم القلب، إلا أنه مؤلم للغاية. يوجد خطر تطور المقاومة الدوائية، كما حدث في ولايتي بيهار وأوتار براديش الهنديتين.

أمفوتيريسين B

من الأدوية الفعالة ضد جميع أنواع الليشمانيات لكن استعماله محدود نتيجة سميته، يُستخدَم كعلاج صف ثاني في حال المقاومة للأنتموان. توجد له صيغة دوائية مقرونة بجسيمات شحمية سميتها أقل لكنها أغلى.

باروموميسين

قيد تجارب الطور الثالث حالياً.

ميلتيفوسين

(miltefosine): الدواء الفموي الوحيد ذو فعالية مثبتة ضد داء الليشمانيات الحشوي، حتى المقاوم لمركبات الأنتيمون. تم تطويره أساساً كمضاد للسرطان، لذا يتصف بكامن ماسخ ويتطلب الحذر عند وصفه للنساء في سن الإنجاب. كما أن طول نصف عمره قد يساعد على تطور المقاومة ضده.

هذه لا تُستخدم إلاّ في داء الليشمانيات الجلدي

حقن مركبات الأنتيمون الخماسية ضمن الآفة

كما هو موصوف أعلاه. فعاليتها تقارب فعالية الإعطاء المجموعي أو تفوقها قليلاً، ومن محاسنها أن الجرعة المجموعية تكون أقل، وكذلك السمية والأعراض الجانبية والمخاطر. التركيز الموضعي (ضمن الأفة) يكون عالياً جداً، ولكنه ينخفض بسرعة على الأرجح. تواتر الحقن يختلف من بلد إلى آخر، وكذلك مدة الشوط العلاجي، من حقن كل يومين ثلاث مرات مع استراحة شهر، إلى حقن مرتين بالأسبوع أو أسبوعياً أو كل أسبوعين لعدة أسابيع متتالية. لا يمكن تطبيقه عندما تكون الآفات كثيرة أو ضخمة أو تقع في مناطق يصعب حقنها.

معالجات أخرى حقناً ضمن الآفة

تمت تجربة حقن بعض المركبات الأخرى ضمن الآفة، مثل مترونيدازول أو كبريتات الزنك، ولكن النتائج لم يتم تأكيدها في تجارب أخرى مستقلة.

معالجات سطحية

توجد تجارب فردية لتركيبات جلدية، مثل مرهم باروموميسين أو سلفات الزنك وغيرها، لكن لم تثبت فعالية أي منها في تجارب مستقلة.

• المعالجة بالبرد، أي تجميد الآفات بالآزوت السائل أو الثلج الجاف. يمكن أن تكون فعالة في الآفات الجديدة بمفردها أو بالمشاركة مع معالجات دوائية. دراسات الفعالية محدودة، مع أن التبريد يُستعمل منذ عقود.
• المعالجة بالحرارة، بتطبيق مصدر حراري تقليدي أو مصدر لأمواج كهرطيسية بذبذبة الراديو. الدراسات محدودة.
• التبخير بالليزر: الدراسات قليلة لكن النتائج تبدو مشجعة.
• الكي من المعالجات الشعبية وربما الفعالة، لكن الندبة المتشكلة قد تكون أكبر من الندبة التي تتشكل بالشفاء العفوي.
• الاستئصال الجراحي قليل الفعالية بسبب احتمال النكس.