تحليل السبب الجذري

مثال على "مضخة تزييت".

لنفرض لأننا بصدد إجراء تحقيق في آلة (ماكِينَة) توقفت بسبب الحمولة الزائدة وتم ذاب المصهر (الفيوز أو القاطع الكهربي).[2]

1. بعد الاستقصاء اتضح أن الماكينة مُحمّلة بحمل زائد نظراً لأنه لم يتم تشحيم "المحمل" (بالإنجليزية: bearing )‏ بشكل كافٍ.
2. يستمر التحقيق إلى أبعد من ذلك ويجد أن آلية التشحيم الأوتوماتيكي تحتوي على مضخة لم يتم تضخ زيت التشحيم بشكل كافٍ، وبالتالي عدم وجود تزييت كاف.
3. دلّ فحص المضخة على أن "العمود" (بالإنجليزية: shaft)‏ مهتريء.
4. يكتشف التحقيق في سبب اهتراء "العمود" أنه لاتوجد آلية كافية لمنع دخول الفُتَات والجُذَاذَات المعدنية الدقيقة الموجودة بالورشة إلى داخل المضخة وتراكمها حول جسم "العمود"، مما مكّن الخردة من الدخول إلى المضخة وإتلافها أثناء دورانها.
5. السبب الجذري الواضح للمشكلة هو أن: الخردة المعدنية يمكن أن تلوث نظام التشحيم.
6. إصلاح هذه المشكلة يجب أن يمنع التسلسل الكامل للأحداث المتكررة. قد يكون السبب الحقيقي هو مشكلة في التصميم إذا لم يكن هناك مرشح يمنع دخول الخردة المعدنية إلى النظام، أو إذا كان هناك مرشح قد انسد بسبب عدم وجود تفتيش روتيني على المضخة فتكون "مشكلة الصيانة" هي السبب الحقيقي.

قارن هذا بالتحقيق الذي لا يجد السبب الجذري: من المحتمل أن يسمح استبدال الفتيل أو المحمل أو مضخة التزييت للجهاز بالعودة إلى التشغيل لفترة من الوقت، ولكن يظل بذلك خطر من أن المشكلة سوف تتكرر ببساطة مرة أخرى، إلا إذا يتم التعامل مع "السبب الجذري".