استئصال البروستات

تشمل استطبابات استئصال البروستات في سياق الأمراض الحميدة (ضخامة البروستات الحميدة BPH) كل من الأسر البولي الحاد، إنتانات السبيل البولي المتكرِّرة، بيلة دموية مُعنِّدة وغير مُسيطَر عليها، حصيَّات المثانة الناتجة عن انسداد مخرج المثانة، القصور الكلوي المزمن الناجم عن الانسداد المزمن، الأعراض البولية غير المسيطر عليها.[4]

تُجرى عمليات استئصال البروستات الجذري في سياق سرطان البروستات، عادةً ما يتمُّ اختيار نوع العلاج المستخدم عند مرضى سرطان البروستات اعتماداً على مرحلة الورم وعوامل الخطورة المرافقة.

أغلب سرطانات البروستات هي من النوع منخفض الخطورة وهنا يكون استئصال البروستات الجذري واحداً من بين العلاجات المُقترحة ومن الخيارات الأخرى التي يمكن اللجوء إليها الأشعة أو حتى الاكتفاء بالمراقبة اللصيقة للمريض، في حين يكون استئصال البروستات الجذري هو الخيار المنصوح به في سرطانات البروستات متوسطة ومرتفعة الخطورة بالإضافة للعلاجات المساعدة الأخرى، أمَّا في حال وجود نقائل من سرطان البروستات إلى العقد اللمفاوية أو الأعضاء الأخرى فلا ينصح بإجراء استئصال البروستات الجذري،[5] وهكذا يبدو أنَّ من الضروري قبل تحديد نوع العلاج المستخدم في سرطانات البروستات عالية الخطورة إجراء العديد من الاستقصاءات الشعاعيَّة كالطبقي المحوري CT أو الرنين المغناطيسي MRI أو المسح العظمي للتأكد من عدم وجود نقائل من الورم خارج حدود غدة البروستات.

يتمُّ الوصول إلى غدة البروستات عبر شقٍّ واحد كبير أسفل البطن أو عبر العجان perineum، ويمكن القيام بهذه الجراحة عبر شقوق جراحيَّة مختلفة: خلف العانة retropubic، فوق العانة suprapubic، عبر العجان perineal.

في المدخل خلف العانة يتمُّ الوصول للبروستات عبر شق أسفل البطن وخلف عظم العانة، أمَّا في المدخل فوق العانة فيتمُّ فتح المثانة وصولاً للبروستات، وفي المدخل العجاني يُجرى الشقُّ الجراحي بين المستقيم والصفن على الجانب السفلي البطن.

تُجرَى الجراحة بمساعدة الروبوت Robotic-assisted أو "بمساعدة الكمبيوتر" عبر عدِّة شقوق صغيرة في جدار البطن وبتحكُّمٍ تام من قبل الجرَّاح، جراحة الروبوت هي فرعٌ حديث من الجراحة التنظيريَّة أو الجراجة قليلة الغزو Minimally invasive، تمنح هذه الجراحة المتطوِّرة الجرَّاح مرونةً وحريَّةً أكبر مع رؤية أفضل بكثير، ولكنِّها لاتقدِّم نفس مستوى رد الفعل أو الإحساس اللمسي الموجود في الجراحة التنظيريَّة التقليديَّة.

عندما يقوم جرَّاح خبير ومتمرِّس بإجراء عملية استئصال البروستات عن طريق الروبوت فإنَّ النتائج ستكون أفضل من الجراحة المفتوحة، فالشقُّ الجراحي أصغر والألم أقل وكمية النزف أقل واحتمال الإنتان أقل وفترة الاستشفاء والنقاهة أقصر،[6] مع الإشارة هنا إلى أنَّ التكلفة أعلى في جراحة الروبوت منها في الجراحة المفتوحة، وفيما يخصُّ النتائج على المدى الطويل وخصوصاً تلك المتعلِّقة بالناحية الورميَّة فالدراسات ماتزال غير جازمة بعد.[7][8][9]

يزيد استئصال البروستات مخاطر حدوث ضعف الانتصاب، ولذلك يتمُّ اليوم استئصال البروستات بأسلوب الجراحة المحافظة على الأعصاب Nerve-sparing surgery لأنَّها تقلِّل مخاطر حدوث ضعف الانتصاب، وقد يكون لمهارة الجرَّاح وخبرته الدور الأكبر في تقليل حدوث هذا الاختلاط.[12]

وعلى كلِّ حال لن يحدث القذف عند المريض بعد عمليَّة استئصال البروستات حتى لو كان قادراً على الجماع، ولذلك يجب أخذ تقنيات طفل الأنبوب بعين الاعتبار عند المرضى الراغبين بالإنجاب.[13]

يمكن الوقاية أو تقليل حدوث القذف الراجع retrograde ejaculation عند مرضى استئصال البروستات باستخدام تقنيات الجراحة الحديثة كتجريف البروستات TURP أو تبخير البروستات بالليزر،[14] ويجب الإشارة أيضاً إلى أنَّ المريض سيلاحظ أنَّ العملية الجنسيَّة والقذف والانتصاب سيشهد اختلافاً كبيراً بعد استئصال البروستات حتى لو أجريت بالطرق الحديثة.

يزيد احتمال حدوث السلس البولي بشكلٍ هام بعد عمليات استئصال البروستات، ويعتبر السلس البولي من أهم الاختلاطات الباكرة والمتأخرة لاستئصال البروستات على حدٍّ سواء، الأمر الذي قد يتطلَّب استخدام قثاطر بولية أو قثاطر كوندوم خارجيَّة أو حفاضات، وجدت دراسة واسعة النطاق عن السلس البولي بعد استئصال البروستات أنَّ 75% من المرضى لم يحتاجوا لإحدى الطرق السابقة في حين أنَّ 9 – 16% احتاجوها. أهم العوامل التي قد تزيد احتمال حدوث السلس البولي بعد استئصال البروستات: العمر المتقدم، البدانة، الأمراض المرافقة، حجم البروستات الكبير، بالإضافة لخبرة الجرَّاح ومهارته.[15]

العلاجات الجراحية المتوفرة لعلاج سلس البول عند الرجال تتضمن زراعة المعلاق (في الإنكليزية Sling) أو العاصرة البولية الإصطناعية.[16] يستخدم المعلاق عند الذكور في حالات السلس البولي الغير حاد بعد عمليات البروستات، رغم عدم تواجد دراسات طويلة الأمد حول فعاليته.[17] في إحدى الدراسات التي امتدت 22 شهراً، تم شفاء 86% من المرضى الذين كانوا يعانون من السلس البولي بعد إستئصال البروستات.[18] أما العاصرة البولية الاصطناعية، فتستخدم في حالات السلس البولي المتوسطة والأكثر حدة، وقد اظهرت نتائج ممتازة على المادة الطويل من ناحية الفعالية والأمان.[17][19][20][21] تقوم جمعية طب المسالك البولية الأوروبية بدعم استخدام العاصرة البولية الاصطناعية في الرجال الذين يعانون من السلس البولي بعد إستئصال البروستات.[19]

يعتبر حقن المواد الحجمية عبر الإحليل لدعم العاصرة العضلية وتحسين اغلاقها إحدى العلاجات التي لا تحظى بفاعلية كبيرة في علاج السلس البولي. أما تمارين كيجل، وهي تمارين لعضلات قاع الحوض، فلها أهمية في تسريع التعافي من السلس البولي بعد عمليات البروستات.[17][19]

يسعى الجرَّاحون لتحقيق عودة كاملة للفعالية الجنسيَّة الطبيعة لمرضاهم بعد عمليات استئصال البروستات، ولذلك من الشائع أن يُوصف دواء الفياغرا بشكل روتيني بعد فترة النقاهة.[22]

عل كلِّ حال تتنوع طرق علاج ضعف الانتصاب بعد عمليَّات استئصال البروستات وقد تشمل:[23]

• الأدوية
• تطبيق الأدوية الموضعية داخل الإحليل
• الحقن ضمن القضيب
• أجهزة الضغط السلبي
• البدائل الصناعية للقضيب