سجل طبي

تُعد السيرة المرضية (التاريخ المرضي) سجلًا طويلًا لما حدث للمريض منذ الولادة، تُدون فيها الأمراض، بما فيها الأمراض الرئيسية والثانوية، وأيضًا معالم النمو، وهي تعطي الطبيب اطّلاعًا على ما حدث للمريض سابقًا. نتيجةً لذلك، فهي تعطي غالبًا أدلة على الحالة المرضية الحالية. تشمل السيرة المرضية عدة مجموعات فرعية مفصلة أدناه.

تاريخ العمليات الجراحية هو تأريخ للجراحة التي أُجريت للمريض. يمكن أن تحتوي تواريخ للعمليات، و/أو تقارير عمليات، و/أو تدوين مفصل لما فعله الجراح.

يدوّن تاريخ التوليد حالات الحمل السابقة ونتائجها. ويشمل أيضًا أي مضاعفات حدثت لحالات الحمل هذه.

يمكن أن يحتوي السجل الطبي على ملخص عن الأدوية الحالية والسابقة للمريض وأيضًا إن كانت لديه أي حساسية طبية.

يدوّن التاريخ العائلي الحالةَ الصحية لأفراد الأسرة المقربين وأيضًا أسباب الوفاة (إذا كانت معروفة). ويمكن أن يدوّن أيضًا الأمراض الشائعة في الأسرة أو الموجودة عند جنس واحد أو كليهما. ويمكن أن تشمل أيضًا مخطط النسب. إنها ميزة قيّمة في التنبؤ ببعض النتائج للمريض.[11]

التاريخ الاجتماعي هو سجل للتفاعلات الإنسانية، ويُخبرنا بعلاقات المريض، ومسيرته المهنية وتدريبه، والتوجيه الديني. من المفيد للطبيب المعالج أن يعرف أنواع الدعم المجتمعي التي يمكن أن يتوقعها المريض عند تعرضه لمرض شديد. وقد يفسر سلوك المريض في ما يتعلق بالمرض أو الفقدان. يمكنه أيضًا أن يعطي أدلة بشأن سبب المرض (مثل التعرض للأسبستوز ضمن العمل).

تُدوّن ضمنها العادات المختلفة التي تؤثر على الصحة، مثل تعاطي التبغ وتناول الكحول وممارسة الرياضة والنظام الغذائي، وغالبًا ما تكون جزءًا من التاريخ الاجتماعي. يمكن أن يتضمن هذا البند أيضًا تفاصيل أعمق مثل العادات الجنسية والتوجه الجنسي.

يشمل ذلك تاريخ التلقيح الطبي. وستُدرج أي اختبارات دموية تقدم دليلًا عن المناعة ضمن هذا البند.

بالنسبة للأطفال والمراهقين، تُدرج الرسوم البيانية التي توثق النمو مقارنةً بالأطفال الآخرين في نفس العمر، حتى يتمكن مقدمو الرعاية الصحية من متابعة نمو الطفل مع مرور الوقت. هماك العديد من الأمراض والضغوط الاجتماعية التي قد تؤثر على النمو، وبالتالي فقد يقدّم رسم مخططات الطول دليلًا على المرض الأساسي. بالإضافة إلى ذلك، يُوثَّق سلوك الطفل (مثل توقيت النطق والمشي وما إلى ذلك) مقارنةً بالأطفال الآخرين من نفس العمر في السجل الطبي للأسباب نفسها كالنمو.